利用者登録

*印は必須入力項目です。

※はじめに、登録条件をご確認ください。

チョイソコかかみがはら会員規約

会員規約

会員規約を読み、同意します。

会員資格

会員登録資格を満たしています。

■基本情報

氏

氏（ふりがな）

名

名（ふりがな）

生年月日

※カレンダーの「年」をタップして年をお選びください。

性別
男女その他

郵便番号

※ハイフン「-」は不要です。

住所

※郵送物をお届けしますので、部屋番号までご記入ください。

最寄り乗降場

電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

携帯電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※受付確認メールが自動送信され、大変便利です。

■年齢等の条件

中学生以下の会員登録です

（中学生以下）同意保護者の氏名

障がい者手帳を持っています

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

ご質問・伝えておきたいこと

■アンケート

Q1: 自分で運転して外出していますか？
はいいいえ

Q2: チョイソコを何で知りましたか？

Q3: あなたにとって興味のあるキーワードは？
健康資産運用パソコン旅行料理・お菓子づくり着物手芸ボランティア囲碁・将棋運動園芸・ガーデニンググルメ終活イベント・コンサート映画・音楽落語・お笑い保険介護ペット恋愛・結婚美容・ファッション習い事・教室文化・教養

※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。